remeReme: Revista Mineira de EnfermagemReme : Rev. Min. Enferm.1415-27622316-9389Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais-UFMGBelo Horizonte, MG, BrazilS1415-27622014000400008S1415-2762(14)0180040810.5935/1415-2762.20140064PesquisasCompreensão de enfermeiros sobre segurança do paciente e erros de medicaçãoComprensión de los enfermeros sobre la seguridad del paciente y errores de medicaciónThe nurses' understanding about patient safety and medication errorsDiasJéssica DavidMekaroKaren SayuriTibesChris Mayara dos SantosZem-MascarenhasSílvia HelenaSão CarlosSPUFSCarBrasilSão CarlosSPUFSCarDepartamento de Enfermagem BrasilSão CarlosSPCasa de Saúde - Hospital e MaternidadeBrasilSão CarlosSPUniversidade Federal de São CarlosBrasil1220141848668742810201415022014This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.Texto completo somente em PDF (PT)Full text available only in PDF format (EN)

Objetivou-se verificar o entendimento dos enfermeiros de unidades básicas e hospitalar sobre segurança do paciente e erros de medicação e identificar as condutas e estratégias utilizadas na ocorrência desses erros. Trata-se de estudo qualitativo, exploratório e descritivo, com a participação de 20 enfermeiros do estado de São Paulo. Para análise dos dados foi utilizado o referencial teórico de análise temática. Houve bom entendimento do conceito da segurança do paciente e os participantes identificaram o enfermeiro como um profissional fundamental para a propagação da segurança. Observou-se ausência de uniformidade na compreensão sobre erro de medicação pelos enfermeiros. Os principais fatores identificados para a ocorrência do erro foram sobrecarga de trabalho e falta de atenção. A orientação do funcionário foi a conduta mais relatada para lidar com erros de medicação. Como estratégias mais utilizadas para a melhoria da segurança com medicamentos emergiram a capacitação e treinamentos. Nota-se que há preocupação com a segurança do usuário, mas ainda se vive uma cultura de punição quanto aos erros de medicação.

Este estudio buscó verificar la comprensión de enfermeros de unidades básicas y hospitalarias sobre la seguridad del paciente y los errores de medicación, así como identificar las conductas y estrategias adoptadas en casos de errores de medicación. Se trata de un estudio cualitativo exploratorio - descriptivo con la participación de 20 enfermeros del Estado de San Pablo. Para el análisis de datos se utilizó el marco teórico del análisis temático. Los participantes entienden bien lo que significa seguridad del paciente y consideran que el enfermero es el profesional fundamental para propagarla. Se observó ausencia de uniformidad en la comprensión de errores de medicación por parte de los enfermeros. Los principales factores identificados en los casos de errores de medicación fueron sobrecarga de trabajo y falta de atención. La conducta más citada para hacer frente a los errores fue orientación de empleados. Las estrategias más usadas para mejorar la seguridad con medicamentos fueron capacitación y entrenamiento. Se observa preocupación con la seguridad del usuario, pero todavía está presente la cultura del castigo en los casos de errores de medicación.

This study aimed to verify the understanding of nurses from basic and hospital care units about patient safety and medication errors, as well as identifying the behavior and strategies used in the occurrence of medication errors. it is a qualitative, exploratory, and descriptive research. The sample consisted of 20 nurses from São Paulo state. The theoretical reference of thematic analysis was used for data analysis. There was a good understanding of the concept of patient safety and the participants identified that the nurse has a fundamental role in the propagation of safety. An absence of uniformity about the understanding of medication errors was observed among nurses. The main factors identified as contributing to the occurrence of errors were work overload and lack of attention. Employee orientation was the most reported conduct to deal with medication errors. Capacitation and trainings emerged as the most used strategies for improving medication safety. it was noted that there is concern about patient safety; however, a culture of punishment regarding medication errors is still present.

EnfermeríaSeguridad del PacienteErrores en la MedicaciónPersonal de SaludRol de la EnfermeraEnfermagemSegurança do PacienteErros de MedicaçãoPessoal de SaúdePapel do Profissional de EnfermagemNursingPatient SafetyMedication ErrorsHealth PersonnelNurse's Role
To err is human: building a safer health care system20001725KohnLCorriganJDonaldsonMKonhLTCorriganJMDonaldsonMSWorld Alliance for Patient Safety.Global Patient Safety Challenge: 2005-20062005Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente/Ministério da Saúde;Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária2013Resolução - RDC nº 36, de 25 de julho de 2013: Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências2013Conceptual framework for the international classification for patient safety.Version 1.1. Final Technical Report2009Erros de medicação: causas e fatores desencadeantes sob a ótica da equipe de enfermagemActa Paul Enferm2003418216BohomolERamosLHPesquisa social: teoria, método e criatividade2010MinayoMCSAmostragem por saturação em pesquisas qualitativas em saúde: contribuições teóricasCad Saúde Pública20081727124FontanellaBJBRicasJTuratoERAnálise de conteúdo2008BardinLCódigo de Ética dos Profissionais de Enfermagem: Resolução COFEN Nº160/93 de 12 de maio de 19931993Declaração da Enfermagem do Estado de São Paulo para a Promoção da Segurança do Paciente: Projeto enfermagem para segurança do paciente do Coren-SP2010Root cause analysis: evaluation of medication errors at a university hospitalRev Esc Enferm USP201013946144TeixeiraTCACassianiSHBInvolving intensive care unit nurses in a proactive risk assessment of the medication management processJt Comm J Qual Patient Saf201037684836FayeHRivera-RodriguezAJKarshBTHundtASBakerCCarayonPPatient safety and quality: an evidence-based handbook for nurses [prepared with support from the Robert Wood Johnson Foundation]: AHRQ Publication No. 08-00432008736HughesRGErro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do pacienteRev Bras Enferm2007326160BohomolERamosLHErros de medicação: análise do conhecimento da equipe de enfermagem de uma instituição hospitalarRev Gaúcha Enferm201153945332Telles FilhoPCPPraxedesMFSPinheiroMLPMedication administration errors: understanding the issuesAust J Adv Nurs20063341323McBride-HenryKFoureurMEventos adversos com medicação em Serviços de Emergência: condutas profissionais e sentimentos vivenciados por enfermeirosRev Bras Enferm200542933458SantosAEPadilhaKGNurse perceptions of medication errors: what we need to know for patient safetyJ Nurs Care Quality200420917319MayoAMDuncanDHow graduate nurses use protocols to manage patients' medicationJ Clin Nurs09200593544814ManiasEAitkenRDunningTPercepção da equipe de enfermagem sobre fatores causais de erros na administração de medicamentosRev Bras Enferm201092732663FrancoJNRibeiroGD'InnocenzoMBarrosBPAEventos adversos relacionados a medicamentos: percepção de técnicos e auxiliares de enfermagemRev Bras Enferm20112417264CorbelliniVLSchillingMCLFrantzSFGodinhoTGUrbanettoJSEventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva: percepção dos enfermeiros sobre a cultura não punitivaRev Esc Enferm USP201116772145ClaroCMKrocockzDVCToffolletoMCPadilhaKGNurses relate the contributing factors involved in medication errorsJ Clin Nurs200744757316TangFISheuJSYuSWeiILChenCHWHO patient safety curriculum guide: multi-professional edition2011