remeReme: Revista Mineira de EnfermagemReme : Rev. Min. Enferm.1415-27622316-9389Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais-UFMGBelo Horizonte, MG, BrazilS1415-27622011000300014S1415-2762(11)01500314PesquisasErros e ações praticadas pela instituição hospitalar no preparo e administração de medicamentosErrores y de las acciones practicadas por la institución hospitalaria en la preparación y administración de medicamentosMedical errors and hospital actions concerning drug preparation and administrationPraxedesMarcus Fernando da SilvaTelles FilhoPaulo Celso PradoUniversidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e MucuriCurso de Graduação em Enfermagem UFVJMDepartamento de Enfermagem 0920111534064111606201117092010This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.Texto completo somente em PDF (PT)

Objetivou-se com esta pesquisa identificar os erros cometidos pela equipe de enfermagem, relacionados ao preparo e à administração de medicamentos, e as ações praticadas pela instituição hospitalar em que ocorreram. Trata-se de um estudo quantitativo-descritivo, desenvolvido em uma instituição hospitalar de Minas Gerais, da qual fizeram parte 72 profissionais. Constatou-se a ocorrência de 181 erros, sendo a não monitorização do paciente após a medicação o principal tipo, registrando-se 60 (33%) sujeitos, seguida da não avaliação prévia do paciente, com 36 (20%). As ações mais praticadas pela instituição perante o erro foram a advertência -24 (41%) - e a não tomada de atitude, com 17 (29%). Concluiu-se que os erros são quantitativamente elevados e graves e que a instituição hospitalar utiliza a advertência, a qual é vista como forma de punição aos que cometem tais erros

La finalidad del estudio fue identificar los errores cometidos por el equipo de enfermería relacionados a la preparación y administración de medicamentos y también las acciones practicadas por la institución hospitalaria donde ocurrieron tales hechos. Se trata de un estudio cuantitativo y descriptivo realizado en un hospital de Minas Gerais. Participaron 72 profesionales. Fueron observados 181 errores. La falta de monitoreo del paciente después de la medicación, con 60(33%) de los casos fue el error más serio y la no evaluación previa del paciente ocurrió en 36 (20%) de los casos. Las acciones más practicadas por la institución frente a los errores fueron la advertencia, con 24(41%), seguida de ninguna actitud tomada con 17 (29%) casos. Se concluye que los errores son cuantitativamente elevados y graves y que la institución hospitalaria utiliza la advertencia, considerada como una forma de punición, para aquéllos que cometen dichos errores

This study aimed to identify nursing team errors regarding drug preparation and administration, and the actions taken by the hospital where the errors occurred. This quantitative and descriptive study was developed at a hospital in the State of Minas Gerais with 72 participants. The study identified 181 errors. Lack of patient monitoring after medication was the chief error with 60 (33%) occurrences, no patient assessment happened in 36 (20%) instances. Hospital actions subsequent to a medical error were in 24 (41%) cases a warning. In 17 (29%) cases no action was taken. In conclusion, the incidence of medical errors is frequent and serious. The hospital practice of warning the professionals after a medical error can be seen as a punishment to those involved

EnfermagemEducaçãoErros de MedicaçãoSistemas de MedicaçãoEnfermeríaEducaciónErrores de MedicaciónSistemas de MedicaciónNursingEducationMedication ErrorsMedication Methods2010Preventing medication errors: Quality Chasm Series (Hardcover)2007AspdenPWolcottJBootmanJLCronenwettLRPercepções sobre o erro de medicação: análise de respostas da equipe de enfermagemRev Latinoam Enferm2006638614BohomolERamosLHMedication Use: Asystem Approach to Reducing Errors19881528NadzanDMCousinsDMErros de medicação: condutas e propostas de prevenção na perspectiva da equipe de enfermagemRev Eletr Enferm2007SilvaBKSilvaJSGobboAFFMiassoAIPreparo e administração de medicamentos: análise de questionamentos e informações da equipe de enfermagemRev Latinoam Enferm200713745515SilvaDOGrouCRMiassoAICassianiSHBThe Critical Care Safety Study: The incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive careCrit Care Med20051694700833RothschildJMLandriganCPCroninJWKaushalRLockleySWBurdickEStonePHLillyCMKatzJTCzeislerCABatesDWPesquisa social: métodos e técnicas2007RichardsonRJNursing research: principles and methods1999PolitDFHunglerBPErros mais comuns e fatores de risco na administração de medicamentos em unidades básicas de saúdeRev Latinoam Enferm1999677557CarvalhoVTCassianiSHBChiericatoCResolução 196 de 10 de outubro de 1996: normas de pesquisa envolvendo seres humanos1996Identificação de erros no preparo e administração de medicamentos pela equipe de enfermagem e das ações praticadas pela instituição hospitalarCogitare Enferm20085149413PraxedesMFSTelles FilhoPCPConhecimento de enfermeiras e técnicos de enfermagem em relação ao preparo e administração de medicamentosEinstein2004182632GrouCRCassianiSHBTelles FilhoPCPOpitzSPErros na medicação e consequências para profissionais de enfermagem e clientes: um estudo exploratórioRev Latinoam Enferm20025239410CarvalhoVTCassianiSHBA ponta do iceberg: o método de notificação de erros de medicação em um hospital geral privado no município de Campinas-SPMonzaniAASPercepção da educação permanente, continuada e em serviço para enfermeiros de um hospital de ensinoRev Esc Enferm USP09200747884341PaschoalASMantovaniMFMéierMJImplementação e avaliação do módulo à distância "Administração de Medicamentos"Cogitare Enferm20072228212Telles FilhoPCPCassianiSHBA enfermagem no novo milênio: uma abordagem multidisciplinar200896106OliveiraRCMiassoAICassianiSHBTelles FilhoPCPStuchiRAGCauses and outcome of medication errors in hospitalized patientsSaudi Med J1020061489921027DibbiHMAl-AbrashyHFHussainWAFataniMIKarimaTMHuman errors: models and managementBr Méd J032000768707237320ReasonJNurse's experiences of drug administration errorsJ Advanc Nursing11200731724360SchelbredABNordRAnálise das advertências geradas pelas chefias de enfermagemRev Gaúcha Enferm0920093839330HoefelHHKMagalhãesAMMFalkMLRSistema de medicação: análise dos erros nos processos de preparo e administração de medicamentos em um hospital de ensinoOpitzSP2010A capacitação da equipe que atua no atendimento pré-hospitalar: necessidade e importância da educação permanente na perspectiva dos trabalhadoresREME - Rev Min Enferm200936571313DivinoEAPereiraQLCSiqueiraHCH