identificar violência praticada por parceiro íntimo a mulheres com depressão.

pesquisa qualitativa realizada de janeiro a abril de 2017 com 29 mulheres que apresentavam depressão e eram acompanhadas em um Centro de Atenção Integral à Saúde em João Pessoa, Paraíba. Os dados foram coletados por meio de entrevistas, utilizando-se um roteiro semiestruturado. As falas foram processadas pelo software IRAMUTEQ e analisadas por meio da técnica de análise de conteúdo.

entre as participantes, 29 relataram história de violência, sendo a maior parte das agressões praticada por parceiros íntimos. A análise das falas permitiu a subdivisão do conteúdo em três núcleos temáticos: tipos de violência sofrida, denúncia das agressões e falta de apoio familiar.

percebeu-se estreita relação entre a violência perpetrada por parceiro íntimo e o diagnóstico de depressão, com consequências danosas para a mulher e suas relações familiares.

A violência contra a mulher tem sido abordada como uma construção histórica associada ao papel de inferioridade e submissão diante do poder do homem na sociedade. Esse tipo de agressão é considerado um problema complexo, por repercutir de forma negativa no âmbito individual e coletivo das vítimas, além de gerar prejuízos para os setores jurídico, econômico, social e de saúde.1

Nesse cenário, os atos violentos são frequentemente praticados pelo parceiro íntimo. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, uma a cada três mulheres sofreu violência sexual e/ou física cometida por parceiro íntimo, o que corresponde a aproximadamente 35% das mulheres em todo o mundo. Além disso, também são frequentes os casos de agressões psicológicas e patrimoniais.2,3 As vítimas tendem a expressar sentimento de incapacidade e atitude de isolamento, o que pode favorecer a continuidade no relacionamento violento, tanto pela insegurança da própria mulher, quanto pela dificuldade da identificação das agressões por outras pessoas.4

A violência contra a mulher é responsável por lesões orgânicas de diferentes intensidades, provocando danos emocionais, redução na produtividade, absenteísmo laboral, perda do emprego, isolamento social, diminuição da autoestima e morte. O abuso emocional pode ser tão danoso quanto as agressões físicas, enfraquecendo o papel da mulher no lar, repercutindo negativamente na saúde dos filhos e resultando no aumento da violência social.5

A utilização de medicamentos de forma abusiva é bastante comum entre mulheres que vivenciam situações de agressão, em decorrência de insônia, pesadelos, ansiedade, dificuldade de tomar decisões, depressão e pensamentos suicidas.4,5 A depressão tem sido mencionada em alguns estudos como a consequência mais frequente entre as vítimas,6,7devido ao sofrimento constante e a episódios de depreciação e autodesvalorização.6

A baixa procura pelos serviços de saúde é uma realidade comum entre as vítimas de violência, uma vez que muitas mulheres não revelam que estão sendo agredidas, em virtude do medo, da vergonha e da esperança de que o parceiro não volte a cometer as agressões. Nesse sentido, torna-se imprescindível que os profissionais de saúde identifiquem a situação de violência e atuem na prevenção de novos episódios e na redução de danos.8

O enfermeiro, entre outras atribuições, deve compreender as dimensões que envolvem a violência, buscando prestar assistência humanizada e direcionada às necessidades das vítimas e de seus familiares.1 Todavia, para que isso ocorra, é fundamental que o profissional de Enfermagem esteja preparado para identificar os sinais indicativos de situações de agressão e apresente uma postura sensível e empática para abordar o assunto com a vítima, oferecendo o suporte adequado para que ela possa falar e receber ajuda.9

Considerando as implicações da violência por parceiro íntimo para a saúde da mulher, faz-se necessário compreender a abrangência desse fenômeno e de suas consequências psicossociais para as vítimas e para a sociedade. Além disso, embora venha aumentando a tendência à realização de estudos que abordem a violência praticada por parceiro íntimo, são escassas as produções nacionais e internacionais que investiguem o histórico de agressão em mulheres com sofrimento psíquico. Dessa forma, questionase: as mulheres com diagnóstico de depressão têm histórico de violência por parceiro íntimo? Assim, o presente estudo tem por objetivo identificar a violência praticada por parceiro íntimo a mulheres com depressão.

Trata-se de estudo exploratório, interpretativo e transversal, com abordagem qualitativa, em que foi utilizado o Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ) para nortear a estruturação do método.10

A pesquisa foi realizada em um Centro de Atenção Integral à Saúde (CAIS) na cidade de João Pessoa, Paraíba, Brasil. Esse serviço realiza, em média, 50 atendimentos psicológicos mensais a mulheres, tendo a depressão como a principal causa para a procura e acompanhamento.

Para a seleção das participantes foi realizada rigorosa leitura das fichas de atendimento psicológico, buscando identificar as usuárias com o diagnóstico de depressão, totalizando 32 mulheres.

Foram definidos como critérios de inclusão: pessoas do sexo feminino, com idade igual ou superior a 18 anos e que manifestassem depressão. Foram excluídas do estudo as mulheres que possuíssem algum transtorno mental ou comportamental associado à depressão. Entre as usuárias selecionadas, duas se recusaram a participar do estudo, resultando na seleção de 30 mulheres.

A pesquisa foi desenvolvida entre os meses de janeiro e abril de 2017. Os dados foram coletados por pesquisadoras que apresentavam graduação ou mestrado em Enfermagem. Inicialmente procedeu-se a treinamento entre todos os envolvidos nesse processo, sendo realizadas a apresentação, a explicação e a aplicação do instrumento entre os entrevistadores para padronizar a coleta. As mulheres que se enquadravam nos critérios de inclusão foram convidadas a participar do estudo, sendo a entrevista realizada antes da consulta de acompanhamento, em uma sala reservada do serviço, com duração média de 10 a 15 minutos.

A coleta de dados foi feita mediante entrevista com roteiro semiestruturado, contendo perguntas referentes aos dados sociodemográficos e questões para identificação de violência, o qual foi construído a partir de buscas na literatura, visando à compreensão das facetas que envolvem o tema da violência contra a mulher.

As falas foram transcritas na íntegra, sendo processadas por meio do software IRAMUTEQ (Interface de R pourles Analyses Multidimensionnelles de Texteset de Questionnaires) e o conteúdo das falas foi analisado utilizando-se a técnica de análise de conteúdo, buscando-se identificar os temas de mais relevância para a problemática investigada.11

A pesquisa respeitou todos os aspectos éticos e legais preconizados pela Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, que envolvem estudos com seres humanos. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o parecer nº 1.854.121. Para manter o anonimato, as falas foram identificadas no texto com a letra “M” seguida do número ordinal correspondente à ordem da entrevista (M1, M2... M30).

Todas as participantes foram esclarecidas acerca da justificativa da pesquisa, sua finalidade, riscos e benefícios, procedimentos necessários e garantia de sigilo e confidencialidade das informações fornecidas. Também foram informadas de que sua participação era voluntária e que a recusa não traria qualquer tipo de penalidade. Em seguida, as mulheres que concordaram em participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e receberam uma cópia desse documento.

Participaram deste estudo 30 mulheres com diagnóstico de depressão, que apresentavam idade entre 28 e 45 anos. A maioria era casada ou vivia em união estável e possuía ensino médio completo. Entre as participantes, 29 tinham história de violência, sendo a maior parte das agressões praticada por parceiros íntimos. A análise das falas permitiu a subdivisão do conteúdo em três núcleos temáticos: tipos de violência sofrida, denúncia das agressões e falta de apoio familiar.

Ao investigar os tipos de violência praticada por parceiro íntimo, os mais frequentes foram violência física, sexual e psicológica. As entrevistadas relataram a ocorrência de agressões físicas provenientes do companheiro, como tapas, socos e empurrões. Além disso, referiram a utilização de vassoura e chave de fenda durante os episódios, o que potencializava a sua gravidade. Em muitas situações, a violência estava associada ao consumo de drogas e bebidas alcoólicas, sendo presenciada pelos filhos, os quais, em alguns casos, cresceram com traumas decorrentes do sofrimento vivenciado:

Nos depoimentos das mulheres também foi citada a violência sexual em forma de estupros e atitudes de crueldade, resultando em intenso sofrimento referido nas entrevistadas, conforme apresentado nas seguintes falas:

A violência psicológica foi o tipo de agressão que ocorreu com mais frequência, sendo caracterizada por xingamentos, humilhações, ameaças, proibições e imposição de restrição de liberdade, causando significativo dano emocional, diminuição da autoestima e isolamento social dessas mulheres, segundo expresso nos trechos a seguir:

Quando questionadas acerca das denúncias das agressões sofridas, muitas mulheres afirmaram não ter recebido o suporte necessário das autoridades competentes, tendo as suas queixas negligenciadas e em alguns casos sendo ridicularizadas pelas autoridades competentes. Em contrapartida, outras se recusaram a denunciar os parceiros por medo de retaliações, sobretudo tentativas de homicídio:

A falta de apoio familiar foi evidenciada por meio das falas, em que as mulheres esperavam, mas não receberam um suporte da família, principalmente dos pais e irmãos. Tal rede social mostrou-se precária, com limitações no apoio ofertado para o atendimento das necessidades e frequente incentivo para as vítimas suportarem as agressões sofridas, conforme expresso nos seguintes trechos:

Embora tenha se observado intensificação na quantidade de estudos que abordem a violência por parceiro íntimo, esse problema ainda ocorre com elevada frequência em todo o mundo.12 Esse tipo de agressão provoca o adoecimento das vítimas e de seus familiares, favorecendo o surgimento de doenças crônicas e incapacitantes, a exemplo da depressão, e em muitos casos resultando em óbito.13

A violência, quando perpetrada pelo parceiro, é caracterizada como degradante ao se considerar que provém de uma pessoa com quem a vítima possui ou apresentava relação de intimidade e afeto. Além disso, geralmente ocorre em ambientes que deveriam ser locais de conforto e acolhimento, porém se tornam cenários para a prática de atos violentos. Nesse contexto, observa-se a naturalização do poder masculino frente à mulher como resultado dos estereótipos culturais, que apenas servem para legitimar a prática desse tipo de violência.1 Na presente pesquisa, a partir da análise dos relatos das mulheres, foram identificados três tipos de violência: física, sexual e psicológica.

A violência física é definida como qualquer tipo de ato violento que provoque algum dano físico, que na maioria dos casos deixa marcas explícitas no corpo da vítima, sendo valorizada e noticiada pela sociedade. Em contrapartida, diante da ausência de evidências físicas que possam sugerir a violência, muitos profissionais não questionam as usuárias durante as consultas, o que resulta em problemas na comunicação e na subnotificação dos casos.5

Frequentemente a violência física acontece nos relacionamentos íntimos, resultando em mais dificuldades na identificação e prevenção, visto que as vítimas estão envolvidas emocionalmente com o agressor e sentem medo de julgamentos de terceiros, assim como da reação do companheiro.12 O arrependimento do companheiro que agride é um fato comum nesses casos, sendo evidenciado por estudos.14,15 Muitos agressores reconhecem o erro e prometem não realizar novamente tais atos, contudo, a situação de violência continua e tende a aumentar a gravidade das lesões a cada novo episódio.15

Ressalta-se a importância de os profissionais de saúde, entre eles o enfermeiro, analisarem todo o contexto familiar em que acontecem as agressões, apropriando-se também da história de vida do parceiro da vítima e, assim, ser capaz de reconhecer quando este precisar de ajuda ou tratamento,16 com o intuito de promover a interrupção do ciclo de violência.

Algumas mulheres revelaram que os episódios de agressão física ocorriam na presença dos filhos, o que representa uma situação que pode causar prejuízos diretos na vida dos filhos.17 Estudo realizado com 115 adolescentes em Porto Alegre-RS identificou que, quanto mais exposto o filho estava em relação à violência interparental, mais sintomas internalizantes e externalizantes ele manifestava, como isolamento social, queixas somáticas, ansiedade, depressão, problemas de atenção e pensamento, comportamentos agressivos, repetição de padrões violentos, delinquência e abuso de substâncias químicas.18

A violência sexual também esteve presente nas falas das entrevistadas, sendo percebida como um ato criminoso por parte das mulheres, enquanto para os homens era compreendida como uma “obrigação” do relacionamento. Esse contexto poderia estar relacionado às raízes históricas da construção sociocultural, em que as relações sexuais faziam parte do contrato conjugal. As questões que envolvem as teorias de gênero favorecem o apoio e a legitimação da prática da violência sexual contra a mulher.19

A violência psicológica foi a mais citada pelas participantes, sendo caracterizada por xingamentos, humilhações, ameaças e proibições/restrições de liberdade, que lhes causaram redução da autoestima e isolamento social. Embora esse tipo de agressão seja bastante comum, ainda é frequentemente subnotificado, particularmente por não resultar em danos visíveis que possam indicar a sua ocorrência.20

No entanto, as consequências da violência psicológica podem afetar de forma significativa a autoimagem e a autoestima das vítimas,5 além de frequentemente desencadear processos de adoecimento psíquico, sendo mais comum a depressão. Esta é tida como uma das principais consequências da violência conjugal para as mulheres, provocando angústia, tristeza profunda, desânimo, situação de impotência e alteração comportamental, tentativas de suicídio, entre outros.21

Vale salientar que o fato de a mulher não conseguir reconhecer que está sofrendo um tipo de violência faz com que permaneça por muito tempo envolvida com seu agressor, podendo apresentar sentimentos de tristeza e incapacidade.19 Outro fator relevante é que a violência psicológica antecede, na maioria dos casos, a física e a sexual, o que remete à importância de os profissionais de saúde investigarem a violência psicológica durante as consultas.22,23

Na categoria acerca das denúncias das agressões, as mulheres afirmaram não ter recebido o suporte necessário por parte das autoridades responsáveis, tendo as suas queixas negligenciadas e/ ou banalizadas. Outras se recusaram a denunciar por medo de retaliações e ameaças de homicídio. Entretanto, desde 2006 há uma lei específica para coibir a violência contra a mulher, a Lei Maria da Penha (Lei 11.340/06), a qual estabelece medidas de proteção à integridade física, direitos e assistência à mulher. Essa lei ainda define que a atenção à mulher em situação de violência deve ocorrer de forma integral, contemplando ações de diversos setores.1,14

Embora existam delegacias especializadas em receber a denúncia de mulheres agredidas, as vítimas não se sentem seguras em buscar ajuda.17 A procura pelos serviços de atendimento às vítimas de violência geralmente ocorre após anos de convivência diária com as agressões, assim, percebe-se a necessidade de prestar uma assistência adequada, permitindo que as mulheres se sintam protegidas.23

Acerca da rede de apoio, evidenciou-se a falta de suporte familiar, principalmente por parte de pais e irmãos. Esse é um fator importante, visto que o recebimento de apoio em casos de violência contra a mulher favorece a interrupção do relacionamento abusivo.24 Nas ocasiões em que as pessoas mais próximas do convívio do casal não conseguem identificar a agressão, ou quando não se colocam à disposição para ajudá-la a romper o ciclo violento, estão assumindo o risco das consequências, que muitas vezes é fatal.25 A falta de apoio familiar está entre os principais motivos que mantêm a vítima na situação de submissão de violência.5,22

Diante do exposto, ressalta-se a necessidade de os profissionais dos serviços de saúde e de proteção, familiares e a sociedade compreenderem a gravidade da violência contra a mulher, percebendo-a como um problema de saúde pública que afeta todos os envolvidos.23 O elevado número de casos de violência requer a necessidade de uma rede de suporte com abordagem multiprofissional, objetivando a identificação da situação e intervenção imediata no processo saúde-doença da população feminina, sendo pré-requisito para tal o rompimento de barreiras culturais e preconceitos em relação a essa temática.1

Presume-se que o conhecimento dos relatos das vítimas pode contribuir para a sensibilização a respeito da gravidade dessa problemática, o que pode promover o empenho e a dedicação de profissionais de Enfermagem para a redução de obstáculos que possam impedir a efetiva assistência com ações de corresponsabilização pelo cuidado e acolhimento com escuta qualificada, que valorizem a queixa, para que as mulheres tenham autonomia suficiente para a tomada de decisões.1,14

Nesse sentido, faz-se necessário que os enfermeiros estejam preparados para reconhecer os sinais e sintomas indicativos de uma possível agressão, com olhar crítico para a identificação de algum sinal de medo, submissão incondicional ou de qualquer outra situação em que a mulher necessite ser acolhida para revelar o que ela e/ou seus filhos vivenciam.7,9 Além disso, por serem profissionais que prestam cuidado direto aos usuários, os enfermeiros possuem mais chances de identificar a violência e incentivar a ruptura do silêncio da vítima por meio de orientações a respeito dos serviços de apoio e pela promoção de empoderamento da mulher.

Em relação aos aspectos legais, destaca-se a obrigatoriedade da notificação compulsória nesses casos, sejam eles suspeitos ou confirmados, propiciando mais visibilidade ao problema,5 como intuito de chamar a atenção das autoridades políticas para a necessidade de solucioná-lo da forma mais conveniente.

Os achados deste estudo não podem ser generalizados para todas as mulheres com diagnóstico de depressão, haja vista que o processo de adoecimento psíquico pode ser resultante de outras condições sociais e de saúde que não envolvam histórico de violência praticada por parceiro íntimo. As limitações da pesquisa estiveram relacionadas à seleção de mulheres que apresentassem apenas o diagnóstico médico de depressão, sem associação com outros tipos de transtornos mentais ou comportamentais, o que poderia restringir as reflexões da temática.

Os resultados evidenciados e as reflexões desenvolvidas a partir das falas podem contribuir para o desenvolvimento de estratégias para subsidiar a assistência às vítimas, agregando elementos para a criação ou reformulação de ações, treinamento dos profissionais e articulação entre a rede de saúde e as instituições sociais, além de suscitar a necessidade de aprofundamento dos debates sobre a temática, com foco no enfrentamento e prevenção das agressões.

Os resultados revelaram que, embora tenham ocorridos avanços na política de saúde e proteção à mulher, como a sanção da Lei Maria da Penha, em 2006, a temática da violência por parceiro íntimo ainda é marcante na sociedade, deixando graves consequências às vítimas e suas famílias. Assim, tornam-se necessários a formulação e/ou fortalecimento das medidas políticas em busca da garantia de proteção efetiva para as mulheres.

Os profissionais de saúde devem estar aptos a lidarem com a situação de violência doméstica, com a finalidade de desenvolver habilidades para reconhecer atos violentos em suas diversas modalidades, identificando as necessidades das pessoas agredidas e, por conseguinte, ofertar assistência humanizada e resolutiva. Evidencia-se também que caso as ações estejam direcionadas apenas à mulher, o problema da violência permanecerá continuamente sem solução. Nesse sentido, é necessário que os homens agressores também sejam inseridos em ações de combate à prevenção da violência contra a mulher.