Fri, 05 Feb 2021 in Reme: Revista Mineira de Enfermagem
EVIDÊNCIAS DE VALIDADE DA SPIRITUAL CARE COMPETENCE SCALE PARA ESTUDANTES DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM BRASILEIROS
RESUMO
Objetivo:
realizar a tradução e adaptação cultural da Spiritual Care Competence Scale para uso entre estudantes de graduação em Enfermagem e verificar evidências de validade da versão adaptada dessa escala.
Método:
estudo metodológico conduzido com 266 estudantes de Enfermagem, em uma universidade pública brasileira do estado de São Paulo. A escala foi submetida a um processo de tradução e adaptação cultural e análise das propriedades psicométricas (validade de construto e fidedignidade).
Resultados:
as equivalências linguística e conceitual foram obtidas; a escala mostrou boa aceitação entre os estudantes; seis subescalas foram obtidas pela análise fatorial exploratória, com cargas fatoriais dos itens superiores a 0,46; alguns itens foram realocados diferentemente da escala original. A consistência interna avaliada pelo alfa de Cronbach das subescalas, a partir da distribuição obtida pela análise fatorial exploratória, variou de 0.54 a 0.87. O indicador AC1 Gwet evidenciou correlação entre os momentos teste e reteste para todos os itens (p<0.01).
Conclusão:
a versão da Spiritual Care Competence Scale adaptada para estudantes de Enfermagem brasileiros apresentou boas evidências de validade baseada na estrutura interna e confiabilidade. Ela pode ser usada em estudos futuros.
Main Text
INTRODUÇÃO
Espera-se que os enfermeiros atendam às necessidades espirituais. A ausência desse cuidado resulta na desatenção a aspectos de vital importância epode estarrelacionada a medo ou desconforto dos enfermeiros em lidar com questões espirituais, por não se sentirem preparados para implementar o cuidado espiritual.2-4
Recente revisão de literatura identificou 14 instrumentos disponíveis acerca do cuidado espiritual, voltados para enfermeiros e estudantes de Enfermagem. Entre as dimensões contempladas por esses instrumentos, a competência para o cuidado espiritual não foi verificada.2 Esse aspecto do cuidado espiritual pode refletir na assistência, uma vez que a falta de preparo profissional para atender a essas demandas dos pacientes é um elemento-chave para a não realização desse cuidado.
É sabido que atitudes voltadas para a espiritualidade e o cuidado espiritual têm correlação com competências para prestar o cuidado espiritual.5,6 Ainda, as atitudes positivas para espiritualidade e cuidados espirituais, entre enfermeiros de cuidados críticos, foram preditores para melhor performance no trabalho envolvendo o cuidado espiritual.7,8
Estudantes, por vezes, referem não ter as competências para avaliar a necessidade espiritual e para realizar o cuidado espiritual que envolvem o relacionamento interpessoal, habilidades de comunicação, condições para desenvolvimento de relação de confiança, sensibilidade, autoconhecimento, abordagem centrada no paciente, além do conhecimento sobre espiritualidade e dos passos do processo de cuidar.1 Avaliar as competências de estudantes de graduação em Enfermagem para o cuidado espiritual pode favorecer a implementação dos temas espiritualidade e cuidado espiritual nos currículos de Enfermagem, os quais foram reconhecidos como ausentes ou pouco desenvolvidos no ensino de Enfermagem, quer no contexto nacional como no internacional.1,6,8-10 Desse modo, é importante que programas voltados para o fortalecimento nas dimensões teóricas e práticas acerca das competências espirituais sejam desenvolvidos na formação do estudante.8,11
A Spiritual Care Competence Scale (SCCS) é recomendada para avaliar tanto as competências dos estudantes como também de enfermeiros.1,5,8,12 Essa escala foi recentemente disponibilizada para o Brasil, validada para uma amostra de profissionais da saúde.13Nenhum estudo conduzido no Brasil empregando essa escala com estudantes de Enfermagem foi encontrado.
O objetivo deste estudo foi realizar a tradução e adaptação cultural da SCCS para uso entre estudantes de graduação em Enfermagem e verificar evidências de validade da versão adaptada dessa escala.
MÉTODO
Estudo metodológico desenvolvido em duas fases: a) tradução e adaptação cultural; e b) análise das propriedades de medida da Spiritual Care Competence Scale(SCCS)12 para o contexto brasileiro, entre estudantes de graduação em Enfermagem.
Essa escala, criada por Van Leeuwen12, publicada primeiramente na língua inglesa, é composta de 27 itens distribuídos em seis subescalas: a) avaliação e implementação do cuidado espiritual (seis itens); b) capacitação profissional para melhor qualidade do cuidado espiritual (seis itens); c) poio individual e aconselhamento ao paciente (seis itens); d) encaminhamento/referenciamento (três itens); e) atitudes em relação à espiritualidade do paciente (quatro itens); f) comunicação (dois itens). Cada item é analisado por uma escala Likert com cinco possibilidades de respostas orientadas de “discordo totalmente” a “concordo totalmente”; o escore é obtido pela somatória dos itens e pontua entre 27 e 135. Não se identifica ponto de corte; quanto maior o escore, maior a referência de habilidade para o cuidado espiritual. Originalmente, a escala foi validada em uma amostra de estudantes de Enfermagem noruegueses e apresentou adequada fidedignidade, com valor do alfa de Cronbach das subescalas de 0,56 a 0,82.
O processo de tradução e adaptação da SCCS considerou recomendações da literatura14,15 e empregou as seguintes etapas: tradução, reconciliação das traduções, retrotradução, avaliação por comitê de especialistas e teste entre o público-alvo; esta última etapa foi realizada por meio da avaliação semântica com estudantes, descrita a seguir.15
Inicialmente dois profissionais tradutores bilíngues traduziram o instrumento da língua inglesa para a portuguesa, de forma independente. A seguir, as traduções foram comparadas e observadas quanto a semelhanças e discrepâncias por dois dos autores do presente estudo, que realizaram uma conciliação delas. A versão síntese foi retrotraduzida por duas outras pessoas de forma independente. Posteriormente, um comitê de cinco pesquisadores do tema espiritualidade e com experiência em estudos de validação de instrumentos analisou os itens traduzidos quanto a usabilidade, entendimento, pertinência ao tema e equivalências entre os instrumentos nas duas línguas e definiu uma versão traduzida. Na sequência, essa versão foi encaminhada para o autor da SCCS, com a respectiva retrotradução para o inglês europeu, que a aprovou.
A seguir, essa versão da SCCS foi submetida à avaliação semântica com graduandos de Enfermagem para investigar a compreensão da escala pelos futuros usuários esolução de possíveis incompreensões de termos, utilizando o método do grupo DISABKIDS®.15 Para essa fase foram empregados os instrumentos: caracterização sociodemográfica (idade, gênero, estado civil, tempo de curso) e os instrumentos de avaliação semântica15, sendo um o de avaliação geral da escala, com vistas à verificação de impressões globais (o que achou do instrumento; se os itens eram compreensíveis; dificuldades de usar as categorias de respostas e relevância dos itens para o que se propõe; se gostaria de acrescentar ou mudar algum item ou não responder a algum item ou fazer alguma consideração sobre o instrumento). E o outro instrumento foi o de avaliação específica dos itens (relevância e dificuldade de compreensão de cada item e sugestão de reformulação do item).
Após esses procedimentos foi obtida a SCCS versão adaptada para uso de estudantes de Enfermagem brasileiros, que na sequência do estudo foi submetida à análise de suas propriedades de medida.
A população do estudo consistiu de estudantes de Enfermagem dos diferentes anos acadêmicos de uma universidade pública brasileira do estado de São Paulo. Os estudantes participaram do estudo em horário pré-agendado, fora das atividades acadêmicas e após fornecerem consentimento formal.
Para a fase de avaliação semântica foram recrutados pelo método bola de neve 18 alunos dos diferentes períodos acadêmicos. Todos responderam ao instrumento de caracterização sociodemográfica e ao instrumento de avaliação semântica geral. Esses estudantes foram agrupados em três grupos de seis desses estudantes; cada grupo respondeu ao instrumento de avaliação semântica específica dos itens de duas subescalas. Essa etapa ocorreu em junho de 2016.
Para a fase de análise das propriedades psicométricas, todos os estudantes da instituição (n= 489) foram convidados, exceto os que haviam participado da fase anterior. Foiestimada amostra de pelo menos 270 participantes nessa fase, considerando-se a expectativa de 10 respondentes por item do instrumento em análise. Manifestaram interesse 266 estudantes, sendo que, destes, 72 participaram da etapa de reteste. Todos os estudantes responderam individualmente ao instrumento de caracterização sociodemográfica e a SCCS - versão adaptada para estudantes de Enfermagem brasileiros.
Para as análises estatísticas foi usado o programa Statistical Package Social Science (SPSS), versão 22.0 for Windows. As variáveis qualitativas (nominais e categóricas) foram apresentadas em frequência simples; as variáveis quantitativas (contínuas) por média e desvio-padrão e valores mínimo e máximo.
A análise fatorial exploratória foi conduzida a fim de identificar a dimensionalidade da SCCS - versão adaptada para estudantes de Enfermagem brasileiros. Com o intuito de identificar a adequação do tamanho amostral, a condução da análise fatorial e também testar a hipótese nula, foram empregados o índice Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e o teste de esfericidade de Bartlett. Valores superiores a 0,50 para o teste de KMO e valor de p menor que 0,05 para o teste de esfericidade de Bartlett foram considerados adequados.16 A análise dos componentes principais foi considerada a partir dos autovalores (eingenvalues), que representam a variância total explicada dos fatores. A extração dos componentes principais foi efetuada após rotação ortogonal Varimax com normalização de Kaiser.
A fidedignidade foi examinada pela consistência interna e reprodutibilidade. A consistência interna foi acessada segundo o alfa de Cronbach e consideraram-se adequados valores ≥0,70.17 A reprodutibilidade (teste-reteste) foi avaliada pelo indicador AClGwet,18 que ocorreu 15 dias após a primeira resposta, período considerado adequado para esse tipo de investigação.17
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Instituição (CAAE 49216615.4.0000.5393; Parecer nº173/2015). Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O autor da versão original autorizou o uso da escala para este estudo.
RESULTADOS
A tradução do inglês para o português do Brasil e a retrotradução foram realizadas com o objetivo de obter equivalência entre os dois idiomas. As divergências entre os tradutores foram predominantemente em relação ao uso do pronome que caracteriza o sujeito da ação (como no exemplo: Tradutor um - “Posso relatar....”; Tradutor dois - “Eu posso relatar...”).
Um comitê de cinco pesquisadores, sendo três docentes doutores com mais de 10 anos de experiência de ensino e pesquisa e dois doutorandos, todos com pesquisas na área de espiritualidade, analisou todas as versões emandas do processo de tradução e retrotradução visando às equivalências idiomáticas, semânticas, experienciais e conceituais e aprovou uma versão que obteve aaquiescência do autor original do instrumento.
Na avaliação semântica geral da SCCS-versão adaptada para estudantes de Enfermagem brasileiros com futuros usuários (n=18), 94,5% consideraram-na muito boa; 72,5% consideraram-na compreensível; 83,5% indicaram nenhuma dificuldade; 83,5% consideraram-na muito relevante para a atuação profissional; e 78% dos estudantes responderam que não mudariam ou acrescentariam algum conteúdo na escala.
Na avaliação específica, ao se considerar cada item separadamente, os estudantes comentaram que os mais difíceis foram os itens 21 (72%) e seis (60,5%). Todos os itens foram considerados relevantes, exceto o 21, e a maioria foi bem compreendida pelos estudantes; consideraram ainda não haver necessidade de alteração na redação de qualquer item da escala.
Para a etapa da análise das propriedades de medida participaram 266 estudantes dos diferentes períodos letivos, com idade média 21,5 anos (desvio-padrão=3,1; mínimo 18 anos; e máximo 49 anos), sendo 232 mulheres e 34 homens; e 36 casados, 229 solteiros e um viúvo.
Previamente à análise fatorial exploratória, realizaram-se os testes específicos para a investigação da pertinência da análise dos componentes principais a partir da matriz dos dados obtida. O teste de esfericidade de Bartlett rejeitou a hipótese nula de que a matriz de correlação dos dados era uma matriz identidade (p<0,01), e o índice de KMO foi de 0,85; portanto, esses resultados demonstram que a matriz de dados é passível de fatoração.
As comunalidades, proporção da variância para cada variável incluída na análise dos componentes principais, neste estudo variaram de 0,76 a 0,47, foram superiores a 0,5 para a maioria dos itens; o valor considerado adequado16 não foi obtido para os itens 6, 9 e 17, que foram 0,47, 0,49 e 0,49, respectivamente.
A Tabela 2 apresenta os resultados da análise fatorial exploratória, considerando o número de fatores identificados, com as respectivas cargas fatoriais.
A análise dos componentes principais resultou em seis fatores ou domínios, que explicaram 61,2% da variância total estimada; cada fator recebeu autovalores maiores que 1, o que justificou os seis fatores e, respectivamente, explicou 27,8, 11,3, 8,4, 5,8, 4,1 e 3,9% da variância da escala.
De acordo com a análise fatorial exploratória, alguns itens foram realocados de maneira diferente da versão original (Tabela 3).
A SCCS-versão adaptada para estudantes de Enfermagem brasileiros obteve agrupamento dos itens diferente da versão inglesa, nos seis domínios resultantes. Entre as diferenças destacam-se a realocação dos itens 2 e 3 do domínio “avaliação e implementação do cuidado espiritual” para o domínio “capacitação profissional para melhor qualidade do cuidado espiritual”; realocação do item 20 do domínio “encaminhamento para apoio individual e aconselhamento ao paciente”; fusão do domínio “comunicação” com o domínio “atitudes em relação à espiritualidade do paciente”, o que resultou no domínio denominado “atitude e comunicação em relação à espiritualidade do paciente”. Além disso, os itens 13 e 14 deram origem a um novo domínio - “competência assumida para execução do cuidado espiritual”, sendo que anteriormente constituíam o “apoio individual e aconselhamento ao paciente”.
A variação do alfa de Cronbach das subescalas, a partir da distribuição resultante obtida da análise fatorial exploratória, variou entre 0,54 e 0,87, sendo que os valores mais baixos de alfa foram nas subescalas “avaliação e implementação do cuidado espiritual” (alfa = 0,69) e “encaminhamento/referenciamento” (alfa = 0,54) (Tabela 2).
Empregou-se a análise da reprodutibilidade considerando-se o teste-reteste analisado pelo indicador AC1 Gwet,18 que evidenciou correlação estatisticamente significante entre os dados respondidos pelos estudantes (n=72) nos dois momentos de medida da escala adaptada, para todos os itens (p<0,01).
DISCUSSÃO
A SCCS foi traduzida, adaptada culturalmente e validada para estudantes de graduação em Enfermagem brasileiros. Os passos metodológicos foram similares aos de outros estudos no que diz respeito à tradução ou adaptação transcultural15,19 e possibilitou a disponibilização de um instrumento que possui clareza, é fácil de ser respondido e passível de ser utilizado em diferentes contextos educacionais.
Todos os itens foram considerados pertinentes (cargas fatoriais > 0,3), o que evidencia a relação dos itens ao construto16 e a permanência de todos eles na versão adaptada para estudantes brasileiros da SCCS. Contudo, a análise resultou em distribuição dos itens diferente daquela da proposta original.
A análise fatorial exploratória da versão portuguesa da SCCS também evidenciou um agrupamento dos itens, diferente da proposta original, em quatro fatores, com adequação quanto aos títulos de domínios20. No presente estudo, todos os itens apresentaram cargas fatoriais que justificavam a manutenção na escala, como no estudo de validação anterior20. As análises fatoriais das versões chinesa e turca da SCCS também extraíram um número de fatores diferente da versão original; em ambos os estudos foram extraídos três fatores.21-22 No estudo brasileiro cuja amostra foi com profissionais da equipe de saúde, os autores encontraram sete fatores mas decidiram manter os mesmos fatores da versão original em inglês.13 O diferencial do nosso estudo foi a redistribuição dos itens entre os fatores.
Os valores das comunalidades para os itens 6, 9 e 17 foram discretamente inferiores a 0,5; isso pode ser um indício de que as variáveis representadas por esses itens não estão linearmente correlacionadas.16 A opção em se manter esses itens à semelhança da escala original,12 foi embasada no fato de que as comunalidades foram discretamente abaixo do valor de referência e na cautela necessária ao se tratar de alterações de um instrumento que se encontra em fases iniciais de validação para estudantes de Enfermagem brasileiros e já ter sido validado ou empregado em outras culturas.20-23 Os autores do estudo nacional que validou a SCCS com profissionais de saúde tiveram a mesma cautela.13
Com os estudantes brasileiros de graduação em Enfermagem, ao se realizar a AFE, cinco dos domínios apresentados originalmente mantiveram a maioria de seus itens. A subescala comunicação teve seus itens agrupados entre as demais subescalas e dois itens não foram alocados na subescala original (apoio individual e aconselhamento ao paciente) e resultou na subescala com denominação proposta de competência assumida para execução do cuidado espiritual. Cabe lembrar que há consistente relação entre habilidades comunicativas (escuta ativa, empatia, interesse, entre outras) e os demais domínios propostos no âmbito teórico do instrumento.24 Ainda, tais características e habilidades são comportamentos cujas raízes possuem relação com as atitudes do profissional. E no nosso estudo os itens relacionados a esses comportamentos comunicacionais apresentam-se inseridos na subescala cinco (atitudes em relação à espiritualidade do paciente).
As diferenças quanto à conformação dos fatores entre as versões original e brasileira da SCCS não devem ser interpretadas como definitivas, nem como passíveis de exclusão de itens, pois este estudo descreve os resultados iniciais de validação da escala para o português do Brasil nessa população. Isso pode estar relacionado à compreensão do construto e não às características da amostra25.
Ao se considerar o desempenho dos estudantes pela versão da SCCS deste estudo, os resultados (média=102,91; DP=12) foram similares aos obtidos pelos enfermeiros que participaram da validação da versão turca (média=103,40; DP=17,32).22
A consistência interna global da escala em nosso estudo mostrou-se adequada (alfa Cronbach = 0,89) e semelhante aos achados de outros pesquisadores em diferentes países, quevariou de 0,77 a 0,93.13,20-23 Em relação aos valores de alfa inferiores a 0,70 para itens de dois dos domínios emanados após a analise fatorial, a literatura tem revelado que não há consenso sobre a interpretação da confiabilidade de um instrumento baseado no valor do coeficiente obtido; ainda, tem-se identificado o aceite de valores acima de 0,50 quando se trata de mensurar atitudes ou comportamentos.26
Na análise da fidedignidade, os resultados obtidos com os itens 19 e 21 da dimensão “encaminhamento/referenciamento” apresentaram menor correlação com o escore total da subescala à qual pertencem, são eles “eu posso efetivamente encaminhar a outro cuidador/ trabalhador da área da saúde/de outra área o atendimento às necessidades espirituais de um paciente” e “eu sei quando devo consultar um conselheiro espiritual para discutir sobre o cuidado espiritual de um paciente”. Destaca-se que esses mesmos itens, na avaliação semântica, obtiveram consideração de um estudante como pouco compreensível, relacionando o relato à similaridade entre os itens, o que reforça a ideia de que a pouca familiaridade com o tema pode ter contribuído para os resultados obtidos.
A estabilidade da medida das competências dos estudantes de Enfermagem para o cuidado espiritual foi adequada para o intervalo de tempo estipulado no presente estudo (aproximadamente 15 dias).17 Isso reforça positivamente a qualidade da medida do instrumento obtida em momentos distintos.
As limitações do presente estudo voltam-se para a seleção de participantes de uma única instituição, laica, pública, cujo currículo contempla parcialmente as questões de espiritualidade e para a não identificação na amostra de outras possíveis variáveis intervenientes na expressão da competência para o cuidado espiritual. Análises de propriedades psicométricas, particularmente a análise fatorial confirmatória, são recomendadas em amostra de estudantes de diferentes contextos educacionais.
Instrumentos válidos são necessários para o desenvolvimento de pesquisas, principalmente para avaliação da efetividade de intervenções educacionais. A contribuição essencial do estudo para a profissão é propiciar a oferta de instrumento válido para identificação das percepções das competências para o cuidado espiritual, em especial porque a dimensão espiritual é muitas vezes negligenciada pelos profissionais de saúde devido à falta de educação e preparação, falta de tempo, aspectos culturais, relacionados à percepção de incapacidade de prestar tal assistência.2,4,9,11No entanto, as percepções da equipe de saúde sobre a competência para o cuidado espiritual podem ser diferentes das percepções dos estudantes de Enfermagem, e uma versão da escala que utiliza essa população específica parece importante no ensino de Enfermagem.
CONCLUSÃO
A Spiritual Care Competence Scale - versão adaptada para estudantes de graduação em Enfermagem no Brasil mostrou-se fidedigna, apresentando consistência interna adequada e estabilidade nas medidas em tempos distintos. Pode ser usada também em estudos futuros, particularmente na educação em Enfermagem, auxiliando os estudantes na avaliação das próprias competências espirituais e das competências espirituais na prestação de cuidados.
Mais estudos são necessários usando a mesma população para avaliar as subescalas a partir da análise fatorial confirmatória. Além disso, a falta de instrumentos válidos semelhantes para a Enfermagem apela para novos estudos sobre este tema.
RESUMO
Objetivo:
Método:
Resultados:
Conclusão:
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INTRODUÇÃO
MÉTODO
RESULTADOS
DISCUSSÃO
CONCLUSÃO