Errores y de las acciones practicadas por la institución hospitalaria en la preparación y administración de medicamentos
DOI:
https://doi.org/10.5935/2316-9389.2011.v15.50372Palabras clave:
Enfermería, Educación, Errores de Medicación, Sistemas de MedicaciónResumen
La finalidad del estudio fue identificar los errores cometidos por el equipo de enfermería relacionados a la preparación y administración de medicamentos y también las acciones practicadas por la institución hospitalaria donde ocurrieron tales hechos. Se trata de un estudio cuantitativo y descriptivo realizado en un hospital de Minas Gerais. Participaron 72 profesionales. Fueron observados 181 errores. La falta de monitoreo del paciente después de la medicación, con 60(33%) de los casos fue el error más serio y la no evaluación previa del paciente ocurrió en 36 (20%) de los casos. Las acciones más practicadas por la institución frente a los errores fueron la advertencia, con 24(41%), seguida de ninguna actitud tomada con 17 (29%) casos. Se concluye que los errores son cuantitativamente elevados y graves y que la institución hospitalaria utiliza la advertencia, considerada como una forma de punición, para aquéllos que cometen dichos erroresDescargas
Referencias
1. National Coordinating Council For Medication Error Reporting And Prevention [homepage na Internet]. United States: National Coordinating Council; c1998-2010 [Citado 2010 abr. 27]. Disponível em: <http://www.nccmerp.org/aboutMedErrors.html>.
2. United States Food and Drug Administration [homepage na Internet]. United States: Food and Drug Administration [Citado 2010
abr. 27]. Disponível em: .
3. Aspden P, Wolcott J, Bootman JL, Cronenwett LR. Committee on Identifying and Preventing Medication Errors. Preventing medication errors. Quality Chasm Series (Hardcover). Washington: National Academies Press; 2007.
4. Bohomol E, Ramos LH. Percepções sobre o erro de medicação: análise de respostas da equipe de enfermagem. Rev Latinoam Enferm. 2006; 14(6): 63-8.
5. Nadzan DM. A System Approach to Medication Use. In: Cousins DM. Medication Use: Asystem Approach to Reducing Errors. Oakbrook Terrace: Joint Commission; 1988. p. 15-28.
6. Silva BK, Silva JS, Gobbo AFF, Miasso AI. Erros de medicação: condutas e propostas de prevenção na perspectiva da equipe de enfermagem. Rev Eletr Enferm. 2007. [Citado 2010 abr. 27]. Disponível em: <http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n3/pdf/v9n3a11.pdf>.
7. Silva DO, Grou CR, Miasso AI, Cassiani SHB. Preparo e administração de medicamentos: análise de questionamentos e informações da equipe de enfermagem. Rev Latinoam Enferm. 2007;15(5): 137-45.
8. Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW, Kaushal R, Lockley SW, Burdick E, Stone PH, Lilly CM, Katz JT, Czeisler CA, Bates DW. The Critical Care Safety Study: The incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. Crit Care Med 2005; 33(8):1694-700.
9. Richardson RJ. Pesquisa social: métodos e técnicas. 3ª ed. São Paulo: Atlas; 2007.
10. Polit DF, Hungler BP. Nursing research: principles and methods. 6ª ed. Philadelphia: Lippincott; 1999.
11. Carvalho VT, Cassiani SHB, Chiericato C. Erros mais comuns e fatores de risco na administração de medicamentos em unidades básicas de saúde. Rev Latinoam Enferm. 1999; 7(5):67-75.
12. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução 196 de 10 de outubro de 1996: normas de pesquisa envolvendo seres humanos. Brasília: Ministério da Saúde; 1996.
13. Praxedes MFS, Telles Filho PCP. Identificação de erros no preparo e administração de medicamentos pela equipe de
enfermagem e das ações praticadas pela instituição hospitalar. Cogitare Enferm. 2008; 13(4):514-9.
14. Grou CR, Cassiani SHB, Telles Filho PCP, Opitz SP. Conhecimento de enfermeiras e técnicos de enfermagem em relação ao preparo e administração de medicamentos. Einstein. 2004; 2(3):182-6.
15. Carvalho VT, Cassiani SHB. Erros na medicação e consequências para profissionais de enfermagem e clientes: um estudo exploratório. Rev Latinoam Enferm. 2002; 10(4):523-9.
16. Monzani AAS. A ponta do iceberg: o método de notificação de erros de medicação em um hospital geral privado no município de Campinas-SP [dissertação]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo; 2006.
17. Paschoal AS, Mantovani MF, Méier MJ. Percepção da educação permanente, continuada e em serviço para enfermeiros de um hospital de ensino. Rev Esc Enferm USP. 2007 Set; 41(3):478-84.
18. Telles Filho PCP, Cassiani SHB. Implementação e avaliação do módulo à distância “Administração de Medicamentos”. Cogitare Enferm. 2007; 12(2):222-8.
19. Oliveira RC, Miasso AI, Cassiani SHB. Setor de emergência: situações de erros na medicação. In: Telles Filho PCP, Stuchi RAG. A enfermagem no novo milênio: uma abordagem multidisciplinar. Belo Horizonte: Difusora; 2008. p.96-106.
20. Dibbi HM, Al-Abrashy HF, Hussain WA, Fatani MI, Karima TM. Causes and outcome of medication errors in hospitalized patients. Saudi Med J. 2006 Oct; 27(10):1489-92.
21. Reason J. Human errors: models and management. Br Méd J. 2000 Mar; 320(7237):768-70.
22. Schelbred AB, Nord R. Nurse’s experiences of drug administration errors. J Advanc Nursing. 2007 Nov; 60(3):317–24.
23. Hoefel HHK, Magalhães AMM, Falk MLR. Análise das advertências geradas pelas chefias de enfermagem. Rev Gaúcha Enferm. 2009 Set; 30(3):383-9.
24. Opitz SP. Sistema de medicação: análise dos erros nos processos de preparo e administração de medicamentos em um
hospital de ensino [tese]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo; 2006.
25. National Coordinating Council for Medication Error Reporting And Prevention [homepage na Internet]. United States: National Coordinating Council; c1998-2010 [Citado 2010 abr. 27]. Disponível em: .
26. Divino EA, Pereira QLC, Siqueira HCH. A capacitação da equipe que atua no atendimento pré-hospitalar: necessidade e importância da educação permanente na perspectiva dos trabalhadores. REME - Rev Min Enferm. 2009; 13(3): 365-71.
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