Factores que predisponen a la distracción de los enfermeros durante la preparación y administración de fármacos
DOI:
https://doi.org/10.5935/2316-9389.2012.v16.50312Palabras clave:
Equipo de Enfermería, Errores de Medicación, GerenciaResumen
En esta investigación se propuso analizar la hipótesis que afirma que la distracción durante la preparación y administración de fármacos puede conducir a errores. Se realizaron observaciones directas no participantes del proceso llevado a cabo por los enfermeros de todas las guardias de la Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital filantrópico. Durante el período de observación se administraron 136 fármacos y se comprobaron 43 errores, entre ellos: omisión, velocidad de infusión, vía, dosis, dilución y horario. Durante la recogida de datos se identificaron 100 factores que podrían causar distracción de los enfermeros y predisposición a la equivocación: el teléfono fijo o celular que suena, interrupción de otros profesionales, cambios no estandarizados de recetas médicas, superposición de distintas tareas del mismo profesional en los horarios estandarizados para la medicación y ausencia de planificación formal de la asistencia. El 21% de los errores de la medicación relacionado a la preparación y a la administración de fármacos en el horario equivocado se debió a "cambios no estandarizados de recetas médicas"; sin embargo, no hubo ninguna correlación significante entre los errores identificados y los factores que podrían llevar a la distracción. Por consiguiente puede deducirse que, en la condición estudiada, no hay relación directa entre los posibles factores de distracción y los errores relacionados a la preparación y administración de fármacos.Descargas
Referencias
1. Carvalho VP, Cassiani SHB, Chiericato C. Erros mais comuns e fatores de risco na administracao de medicamentos em unidades basicas de saude. Rev Latinoam Enferm. 1999; 7(5):67-75.
2. Coimbra JAH, Cassiani SHB. Responsabilidade da enfermagemnaadministracaodemedicamentos: algumas reflexoes paraumapratica segura com qualidade de assistencia Rev Latinoam Enferm. 2001; 9(2):56-60.
3. Lisby M, Nielsen LP, Mainz J. Errors in the medications process: frequency, type, and potencial. Int J Qual Health Care. 2005; 17(1):15-22.
4. Cassiani SHB, Miasso AI, Silva AEBC, Fakin FT, Oliveira RC. Aspectos gerais e numero de etapas do sistema de medicacao de quatro hospitais brasileiros. Rev Latinoam Enferm. 2004; 12(5):781-9.
5. Balas MC, Scott LD, Rogers AE. The prevalence and nature of errors and near errors reported by hospital staff nurses. Appl Nurs Res.
2004;17(4):224-230.
6. O’Shea E. Factors contributing to medication errors: a literature review. J Clin Nurs. 1999; 8:496-504.
7. Girotti MJ, Garrick C, Tierney MG, Chesnick K, Brown SJL. Medication administration errors in an adult intensive care unit. Heart Lung. 1987; 16(4):449-53.
8. Carvalho VP, Cassiani SHB. Erros na medicacao e consequencias para profissionais de enfermagem e clientes: um estudo exploratório. Rev Latinoam Enferm. 2002; 10(4):523-9.
9. Tissot E, Cornette C, Demoly P, Jacquet M, Barale F, CapellierG.Medication errors at the administration stage in an intensivecareunit. Intensive Care Med. 1999; 25:353-9.
10. Carvalho VP, Cassiani SHB. Erros de medicacao: analise das situacoes relatadas pelos profissionais de enfermagem. Rev Latinoam Enferm. 2000; 33:322-30.
11. Marconi MA, Lakatos EM. Fundamentos de metodologia cientifica. 6a ed. Sao Paulo: Atlas; 2005.
12. Motta ALC, Santos NCM. Manuseio e administracao de medicamentos. Sao Paulo: Iatria; 2003.
13. Universidade de Campinas. Procedimentos basicos de enfermagem. Sao Paulo: Atheneu; 2000.
14. Posso MBS. Semiologia e semiotecnica de enfermagem. Sao Paulo: Atheneu; 2000.
15. Potter PA, Perry AG. Fundamentos de enfermagem. 5a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.
16. Ministério da Saude (BR); Comissao Nacional de Etica em Pesquisa. Conselho Nacional de Saude. Resolucao N° 196/96 – Normas
Regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Brasilia: Ministerio da Saude; 1996.
17. Valentin A, Bion Julian. Howsafe is my intensive care unit? An overview of error causation and prevention. Curr Opin Crit Care. 2007, 13:697-702.
18. Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW, et al. The critical care safety study: the incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. Crit Care Med. 2005, 33:1694-700.
19. Kopp BJ, Erstad BL, AllenME,Theodorou AA, Priestley G.Medication errors and adverse drug events in an intensivecareunit: directobservation approach for detection. Crit Care Med. 2006;34(2).
20.Valentin A, CapuzzoM, Guidet B,Moreno R, Bauer P,Metnitz P. Errors in administration of parenteral drugs in intensivecareunits: multinational prospective study. BMJ. 2009; 338 (b814).
Descargas
Publicado
Versiones
- 2025-09-08 (2)
- 2012-06-01 (1)
Número
Sección
Licencia
Derechos de autor 2012 Reme: Revista Mineira de Enfermagem

Esta obra está bajo una licencia internacional Creative Commons Atribución 4.0.


































