Identification of risks and practices in the use of high alert medications in a university hospital

Authors

  • Jacione Lemos Botelho Maia Universidade Federal do Maranhão - UFMA, Hospital Universitário - HU, São Luís MA , Brasil, Universidade Federal do Maranhão - UFMA, Hospital Universitário - HU. São Luís, MA - Brasil. http://orcid.org/0000-0002-7129-438X
  • Rosângela Fernandes Lucena Batista UFMA, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde-CCBS, Departamento de Saúde Pública - DSP, São Luís MA , Brasil, UFMA, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde-CCBS, Departamento de Saúde Pública - DSP. São Luís, MA - Brasil. http://orcid.org/0000-0002-1529-0165
  • Mário Borges Rosa Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos - ISMP, Belo Horizonte MG , Brasil, Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos - ISMP, Belo Horizonte, MG - Brasil. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG. Belo Horizonte, MG - Brasil. http://orcid.org/0000-0002-6922-8367
  • Francimary Martins Silva Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares - EBSERH, São Luís MA , Brasil, Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares - EBSERH; UFMA, Hospital Universitário. São Luís, MA - Brasil. http://orcid.org/0000-0001-9606-708X
  • Hanna-Arony Wanderley Pereira Araújo Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares - EBSERH, São Luís MA , Brasil, Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares - EBSERH; UFMA, Hospital Universitário. São Luís, MA - Brasil. http://orcid.org/0000-0001-7759-8571
  • Ananda lves Carvalho UFMA, Hospital Universitário, Departamento de Pós-Graduação em Residência Multiprofissional em Saúde, São Luís MA , Brasil, UFMA, Hospital Universitário, Departamento de Pós-Graduação em Residência Multiprofissional em Saúde. São Luís, MA - Brasil. http://orcid.org/0000-0003-1843-3923
  • Sueli Coelho da Silva Carneiro Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ, Faculdade de Ciências Médicas, Rio de Janeiro RJ , Brasil, Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ, Faculdade de Ciências Médicas. Rio de Janeiro, RJ - Brasil. http://orcid.org/0000-0001-7515-2365

DOI:

https://doi.org/10.5935/1415-2762.20200048

Keywords:

Medication Errors, Patient Safety, Risk Management, Medication Systems

Abstract

Objective: to analyze the prescriptions of high alert medications and to identify the practices adopted in the dispensing in a high complexity public university hospital, proposing strategies to prevent adverse events. Methods: a cross-sectional study carried out with 566 prescriptions, in three shifts, from April to December 2016. The identification of practices for dispensing was by direct observation with the application of a checklist based on the protocol of the Ministry of Health (MH)/National Health Surveillance Agency(ANVISA) (Ministério da Saúde/ Agência Nacional de Vigilância Sanitária). A non-parametric chi-square test of independence was used to assess the association between prescriptions with and without high alert medications and inpatient units. Results: more than half of the prescriptions (56.6%) contained two or more high alert medications and almost all were injectable (95.4%), mainly opioid analgesics (31.2%), glucose 50% (24.7%), and NPH and regular insulin (24.3%). The prescription rate corresponded to 18.2%. The main practices that represented risks were the following: collective distribution of potassium chloride and insulin; lack of warning labels; non-existent double check; presence of interruption/ distraction sources in 43.9% of the prescriptions met. Conclusion: despite being frequent in more than half of the prescriptions, the practices adopted in the dispensing of high alert medications were insufficient for a safe dispensing, which could compromise the administration of these drugs and cause harm to the patients. It is important to implement the MH/ANVISA protocol for preventing medication errors, in consonance with the third global challenge of the World Health Organization (WHO).

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2020-02-29

Issue

Vol. 24 (2020)

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Research

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Copyright (c) 2020 Reme: Revista Mineira de Enfermagem

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How to Cite

1.
Identification of risks and practices in the use of high alert medications in a university hospital. REME Rev Min Enferm. [Internet]. 2020 Feb. 29 [cited 2026 Feb. 18];24. Available from: https://periodicos.ufmg.br/index.php/reme/article/view/49950