Identificación de riesgos y prácticas en el uso de medicamentos potencialmente peligrosos en un hospital universitario
DOI:
https://doi.org/10.5935/1415-2762.20200048Palabras clave:
Errores de Medicación, Seguridad del Paciente, Gestión de Riesgos, Sistemas de MedicaciónResumen
Objetivo: analizar las prescripciones de medicamentos potencialmente peligrosos e identificar las prácticas adoptadas en la dispensación en un hospital universitario público de alta complejidad, proponiendo estrategias para prevenir eventos adversos. Métodos: estudio transversal realizado con 566 prescripciones, en tres turnos, de abril a diciembre de 2016. La identificación de prácticas de dispensación se realizó mediante observación directa con aplicación de una lista de verificación basada en el protocolo del Ministerio de Salud (MS) / Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA). Se utilizó una prueba de independencia chi-cuadrado no paramétrica para evaluar la asociación entre las prescripciones con y sin medicamentos potencialmente peligrosos con unidades de hospitalización. Resultados: más de la mitad de las prescripciones (56.6%) contenían dos o más fármacos potencialmente peligrosos , la mayoría inyectables (95.4%), principalmente analgésicos opioides (31.2%), glucosa 50% (24.7%) e insulina NPH y regular (24.3%). La tasa de prescripción correspondió al 18,2%. Las principales prácticas que representaban riesgos fueron: distribución colectiva de cloruro de potasio e insulina; falta de etiquetas de advertencia; falta de doble verificación; uso de fuentes de interrupción / distracción en el 43,9% de las prescripciones atendidas. Conclusión: a pesar de ser frecuente en más de la mitad de las prescripciones, las prácticas adoptadas en la dispensación de fármacos potencialmente peligrosos fueron insuficientes para la dispensación segura, lo que podría comprometer la administración de estos medicamentos y perjudicar a los pacientes. Es importante implementar el protocolo MS/ANVISA para prevenir errores de medicación, en línea con el tercer desafío global de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
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