Análise dos registros de enfermagem em prontuários de pacientes em um Hospital de Ensino

Resumo

O objetivo com esta pesquisa foi avaliar os registros efetuados pela equipe de enfermagem referentes à admissão de pacientes internados na clínica médica de um Hospital de Ensino. Trata-se de estudo quantitativo, descritivo e documental, realizado na clínica médica de um Hospital de ensino, em Montes Claros-Mg, no período de janeiro a dezembro de 2008. A coleta foi realizada em 253 prontuários pela amostragem probabilística, tendo como instrumento roteiro construído com referenciais teóricos e legislação vigente. Os registros encontravam-se em conformidade com normas do Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais: possuíam data (96,8%); hora (90,5%); letra legível (87,4%); identificação profissional completa (76,3%); ausência de espaço em branco (94,1%); ausência de comentário e rasuras (98%); informações não relacionadas ao cliente (0,4%); correções adequadas quanto a erros ortográficos (86,2%) e abreviaturas não padronizadas (5,1%). Foram observadas inadequações nos históricos de enfermagem/exame físicos, comprometendo a funcionalidade do registro como instrumento de comunicação. Espera-se, com este estudo, propiciar novas estratégias relativas à educação, monitoramento e avaliação sistematizada dos registros para melhoria da assistência.