Analysis of nursing notes on patients' medical records in a teaching hospital

Authors

  • Luana Nayara Maia Barral Universidade Estadual de Montes Claros – Unimontes, Graduação em Enfermagem. Montes Claros, -MG - Brasil. Enfermeira. Especialista em Saúde Pública.
  • Laís Helena Ramos Universidade Federal de São Paulo – Unifesp, Escola Paulista de Enfermagem. São Paulo, SP – Brasil. Enfermeira, Doutora, Professora adjunta.
  • Maria Aparecida Vieira Universidade Estadual de Montes Claros – Unimontes, Departamento de Enfermagem. Montes Claros, -MG - Brasil. Enfermeira, Mestre, Professora.
  • Orlene Veloso Dias Universidade Estadual de Montes Claros – Unimontes, Departamento de Enfermagem. Montes Claros, -MG - Brasil. Enfermeira, Mestre em Ciências, Professora.
  • Luís Paulo Souza e Souza Universidade Estadual de Montes Claros – Unimontes, Graduação em Enfermagem. Montes Claros, -MG - Brasil. Acadêmica, Membro do Grupo de Pesquisa de Enfermagem

DOI:

https://doi.org/10.5935/2316-9389.2012.v16.50308

Keywords:

Medical Records, Nursing Notes, Nursing Staff

Abstract

This study aims at assessing nursing notes on patients' admission at the clinic of a Teaching Hospital in Montes Claros, State of Minas Gerais. It is a quantitative, descriptive and documentary study carried out from January to December 2008. Data collection was conducted in 253 medical records through probability sampling guided by theoretical references and the current legislation. Theanalyzed notes were in accordance with the standards of the Regional Nursing Council of Minas Gerais. The records conveyed date (96.8%), time (90.5%), in a legible handwriting (87.4%), a full professional identification (76.3%). There was absence of blank spaces (94.1%), comments or erasures (98%), and information unrelated to the client (0.4%). Misspellings were adequately corrected (86.2%) as well as nonstandard abbreviations (5.1%). There were gaps in the nursing notes and/or physical examination records that could jeopardize the medical record functioning as a communication tool. The present study is expected to provide new strategies on education, monitoring and the records systematized assessment to improve care.

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References

1. Matsuda LM, Silva DMPP, Évora YDM, Coimbra JAH. Anotações/registros de enfermagem: instrumento de comunicação para a qualidade do cuidado? Rev Eletrônica Enferm. 2006; 8(3):415-21.

2. Guimarães A, Cruz AGICF. A nursing process model for a hospital - systematic literature review. Online Braz J Nurs. 2007; 6(2). [Citado em 2009 nov. 12]. Disponível em:<http://www.uff.br/objnursing/index.php/nursing/article/view/j.1676-4285.2007.1051>.

3. Vituri DW, Matsuda LM. Os Registros de Enfermagem como Indicadores da qualidade do cuidado: um estudo documental, descritivoexploratório e retrospectivo. Online Braz J Nurs. 2008;7(1). [Citado em 2009 nov. 12]. Disponível em: <http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/j.1676-4285.2008.1241>.

4. Malucelli Andreia, Otemaier Kelly Rafaela, Bonnet Marcel, Cubas Marcia Regina, Garcia Telma Ribeiro. Sistema de informação para apoio à Sistematização da Assistência de Enfermagem. Rev Bras Enferm. 2010; 63(4): 629-36.

5. Conselho Federal de Enfermagem. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de

Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências. Resolução COFEN nº 358/2009. Brasília-DF; 15 de outubro de 2009.

6. Motta ALC. Auditoria de enfermagem nos hospitais e operadoras de planos de saúde. São Paulo (SP): Iátria; 2003.

7. Conselho Regional de Enfermagem. Deliberação COREN-MG 135/00. Normatiza no Estado de Minas Gerais os princípios gerais para ações que constituem a documentação da enfermagem/Como anotar. Minas Gerais (Brasil): COREN-MG; 2000.

8. Cianciarullo TI, Melleiro MM, Gualda DMR, Anabuki MH. Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. 3ª ed. São Paulo: Ícone; 2005.

9. Ito EE, Senes AM, Senes AM, Santos MAM, Gazzi O, Martins SAS. Manual de anotações de enfermagem. São Paulo: Ateneu; 2004.

10. Santos SR, Paula AFA de, Lima JP. O enfermeiro e sua percepção sobre o sistema manual de registros no prontuário. Rev Latinoam Enferm USP. 2003; 11(1):80-7.

11. Kurgant P. Auditoria em enfermagem. Rev Bras Enferm. 1976; 29 (3):106-24.

12. Venturinni DA, Marcon SS. Anotações de enfermagem em uma unidade cirúrgica de um Hospital de ensino. Rev Bras Enferm. 2008;

61(5):570-7.

13. Marconi MA, Lakatos EM. Técnicas de Pesquisa. 6ª ed. São Paulo: Atlas; 2007.

14. Ochoa-Vigo K, Pace AE, Santos CB. Análise retrospectiva dos registros de enfermagem em uma unidade especializada. Rev Latinoam Enferm USP. 2003; 11(2):184-91.

15. Possari JF. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem. São Paulo: Iátria; 2005.

16. Brasil. Decreto Nº 50.387 de 28 de março de 1961, art. 14, alín. C. Regulamenta o exercício da enfermagem e suas funções auxiliares no território nacional. Brasília (DF); 1961.

17. Araújo IEM, Lamas JLT, CeolimMF, BajayHM. Sistematização da assistência de enfermagememumaunidade de internação: desenvolvimento e implementaçäo de roteiro direcionador: relato de experiência. Acta Paul Enferm. 196; 9(1):18-27.

18. Setz VG, D’Innocenzo M. Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem no prontuário por meio da auditoria. Acta Paul Enferm. 2009; 22(3): 313-7.

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Published

2012-06-01

Issue

Vol. 16 No. 2 (2012)

Section

Research

License

Copyright (c) 2012 Reme: Revista Mineira de Enfermagem

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This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

How to Cite

1.
Barral LNM, Ramos LH, Vieira MA, Dias OV, Souza e Souza LP. Analysis of nursing notes on patients’ medical records in a teaching hospital. REME Rev Min Enferm. [Internet]. 2012 Jun. 1 [cited 2026 Jul. 25];16(2). Available from: https://periodicos.ufmg.br/index.php/reme/article/view/50308

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