Adverse events and near misses in hospitalization units of a specialized hospital in cardiology
DOI:
https://doi.org/10.5935/1415-2762.20190032Keywords:
Nursing, Patient Safety, Thoracic Surgery, Health Care Quality, Access, and Evaluation, Quality ManagementAbstract
Objective: characterize the adverse events in hospitalization units of a reference hospital in cardiology in the state of Santa Catarina. Method: the study had quantitative, exploratory, descriptive approach, having as scenario a public hospital institution reference in cardiovascular care to para Santa Catarina. For data collection we used an instrument adopted by the institution to control notifications of adverse events, considering the period from September 2014 to September 2015. Results: this study analyzed 193 cases of adverse events occurred in 155 patients, which were predominantly related to a hematoma at the subcutaneous injection site, phlebitis in venipuncture, bed fall and stage II pressure ulcer. Final considerations: for the control of these events is of extreme importance to know the profile of these incidents and the affected patients, aiming to guarantee the quality management of the healthcare and a safe assistance.
Downloads
References
Ministério da Saúde (BR). DATASUS. Ministério da Saúde/SE/Datasus - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS). Brasilia: MS 2016[citado em 2017 abr. 12]. Disponível em: http://datasus.saude.gov.br/
Koerich C, Lanzoni GMM, Erdmann AL. Factors associated with mortality in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Rev Latino-Am Enferm. 2016[citado em 2017 abr. 12];24:274-8. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692016000100373
Wang Y, Eldridge N, Metersky ML, Verzier NR, Meehan TP, Pandolfi MM, et al. National Trends in Patient Safety for Four Common Conditions, 2005- 2011. N Engl J Med. 2014[citado em 2017 abr. 12];370:341-51. Disponível em: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1300991#t=articleDiscussion
World Health Organization. Conceptual framework for the international classification for patient safety. Version 1.1. Final Technical Report. 2009[citado em 2017 abr. 12]. Disponível em: http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_chapter1.pdf
Donaldson L, Philip P. Patient safety - a global priority. Bull World Health Organ. 2004[citado em 2017 abr. 12];82(12):892. Disponível em: http://www.who.int/bulletin/volumes/82/12/editorial11204html/en/
Urbanetto JS, Gerhardt LM. Segurança do paciente na tríade assistência ensino pesquisa. Rev Gaúch Enferm. 2013[citado em 2017 abr. 12];34(3): 8-9. Disponível em: http://seer.ufrgs.br/index.php/RevistaGauchadeEnfermagem/article/view/43294/27285
Duarte SCM, Stipp MAC, Silva MM, Oliveira FT. Eventos adversos e segurança na assistência de enfermagem. Rev Bras Enferm. 2015[citado em 2017 abr. 12];60(1): 144-54. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v68n1/0034-7167-reben-68-01-0144.pdf
Lima CSP, Barbosa SFF. Ocorrência de eventos adversos como indicadores de qualidade assistencial em unidade de terapia intensiva. Rev Enferm UERJ. 2015[citado em 2017 abr. 12];23(2):222-8. Disponível em: http://www.facenf.uerj.br/v23n2/v23n2a13.pdf
Koerich C, Erdmann AL. Gerenciando práticas educativas para o cuidado de enfermagem qualificado em cardiologia. Rev Bras Enferm. 2016[citado em 2017 abr. 12];69(5):872-80. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v69n5/0034-7167-reben-69-05-0872.pdf
Santana JCB, Sousa MA, Soares HC, Avelino KSA. Fatores que influenciam e minimizam os erros na administração de medicamentos pela equipe de enfermagem. Enferm Rev. 2012[citado em 2017 abr. 12];15(1):122- 37. Disponível em: http://periodicos.pucminas.br/index.php/enfermagemrevista/article/view/3300/3657
D'aquino MO, Souza RM. Hipodermóclise ou Via Subcutânea. Rev HUPEUERJ. 2012[citado em 2017 abr. 12];11(2):89-93. Disponível em: http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=332
Teixeira TCA, Cassiani SHB. Análise de causa raiz de acidentes por quedas e erros de medicação em hospital. Acta Paul Enferm. 2014[citado em 2017 abr. 12];27(2):100-7. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-21002014000200003
Pereira FGF, Aquino GA, Melo GAA, Praxedes CO, Caetano JA. Conformidades e não conformidades no preparo e administração de antibacterianos. Cogitare Enferm. 2016[citado em 2017 abr. 12];21(5):1-9. Disponível em: http://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/45506
Tertuliano AC, Borges JLS, Fortunato RAS, Oliveira AL, Poveda VB. Phlebitis associated with peripheral intravenous catheter among in-patients of a Hospital in Vale do Paraíba. REME - Rev Min Enferm. 2014[citado em 2017 abr. 12];18(2):220-6. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-11692016000100435&script=sci_arttext&tlng=pt
Magerote NP, Lima MHM, Silva JB, Correia MDL, Secoli SR. Associação entre flebite e retirada de cateteres intravenosos periféricos. Texto Contexto Enferm. 2011[citado em 2017 abr. 12];20(3):286-92. Disponível em: http://www.producao.usp.br/bitstream/handle/BDPI/3956/art_SECOLI_Associacao_entre_flebite_e_retirada_de_cateteres_2011.pdf?sequence=1
Melo EM, Aragão AL, Pessoa CMP, Lima FT, Barbosa IV, Sturdart RMB. Cuidados dispensados pela equipe de enfermagem durante o procedimento de punção venosa periférica. Rev Enferm UFPE on line. 2015[citado em 2017 abr. 12];9(3):1022-30. Disponível em: file:///C:/Users/marin/Downloads/6906-69135-1-PB.pdf
Oliveira AKA, Medeiros LP, Melo GSM, Torres GV. Passos da técnica de punção venosa periférica: revisão integrativa. Arq Ciênc Saúde. 2014[citado em 2017 abr. 12]; 21(1):88-96. Disponível em: www.ojs.ufpi.br/index.php/reufpi/article/download /3194/pdf
Costa SGRF, Monteiro DR, Hemesath MP, Almeida MA.Caracterização das quedas do leito sofridas por pacientes internados em um hospital universitário. Rev Gaúcha Enferm. 2011[citado em 2017 abr. 12];32(4):676- 81. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rgenf/v32n4/v32n4a06
Abreu DRM, Oliveira JLC, Abreu ARG, Abreu HCA. Quedas no ambiente hospitalar, qualidade e segurança do paciente: metassíntese da literatura. Rev Eletr Gestão Saúde. 2016[citado em 2017 abr. 12];7(3):95-03. Disponível em: http://periodicos.unb.br/index.php/rgs/article/view/21993/15700
Xie H, Peel NM, Hirdes JP, Poss JW, Gray LC. Validation of the interRAI pressure ulcer risk scale in acute care hospitals. J Am Geriatr Soc. 2016[citado em 2017 abr. 12];64(6):2324-8. Disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.14131/full
Castilho AFOM, Parreira PMD, Martins MMFPS. Cuidados de enfermagem e eventos adversos em doentes internados: Análise dos fatores intervenientes. Rev Ibero-americana de Saúde e Envelhec. 2016[citado em 2017 abr. 12];2(2):600-18. Disponível em: http://www.revistas.uevora.pt/index.php/saude_envelhecimento/article/view/121/190
Moore Zena EH, Cowman Seamus. Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2009. [citado em 2017 abr. 12]. Disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006471.pub3/pdf
Rogenski NMB, Kurcgant P. Incidência de úlceras por pressão após a implementação de um protocolo de prevenção. Rev Latino-Am Enferm. 2012[citado em 2017 abr. 12]; 20(2):7 telas. Disponível em http://www.scielo.br/pdf/rlae/v20n2/pt_16
Sullivan N, Scholles KM. Preventing in-facility pressure ulcers as a patient safety strategy: a systematic review. Ann Intern Med. 2013[citado em 2017 abr. 12];158(5 part 2):410-6. Disponível em: http://annals.org/aim/article/1657885/preventing-facility-pressure-ulcers-patient-safety-strategysystematic-review
Lima CSP, Barbosa SFF. Ocorrência de eventos adversos como indicadores de qualidade assistencial em unidade de terapia intensiva. Rev Enferm UERJ. 2015[citado em 2017 abr. 12];23(2):222-8. Disponível em: http://www.facenf.uerj.br/v23n2/v23n2a13.pdf
Published
Issue
Section
License
Copyright (c) 2019 Reme: Revista Mineira de Enfermagem

This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.


































